第一條   保險合同構成

本保險合同（以下簡稱“本合同”）由保險單或其它保險憑證及所附條款、投保單、被保險人名冊等與本 合同有關的投保文件、合法有效的聲明、批注、批單、其它書面協議構成。

第二條   保險合同成立與生效 投保人提出保險申請、本公司同意承保，本合同成立。 本合同自本公司同意承保、收取保險費并簽發保險單開始生效，具體生效日以保險單所載的日期為準。 第三條    猶豫期

自投保人簽收本合同次日起 10 日內為猶豫期。投保人可以在此期間提出解除本合同，本公司將無息退還

投保人所支付的全部保險費。

解除本合同時，投保人需要填寫申請書，并提供保險合同及有效身份證件或有效身份證明。自本公司收

到投保人解除合同的書面申請時起，本合同即被解除，合同解除前發生的保險事故本公司不承擔保險責任。 第四條       投保范圍 團體可作為投保人，為其成員向本公司投保本保險，參保成員的配偶與子女也可參加本保險。另有約定

的按約定??容執行。 第五條   保險責任 在本合同有效期內，本公司承擔下列保險責任：

（一）綜合醫療保險金

被保險人遭受意外事故或患疾病，本公司按與投保人的約定給付綜合醫療保險金，累計給付金額以該被 保險人的個人綜合醫療賬戶的賬戶余額為限。

投保人與本公司有約定的，本公司可以按約定從集體綜合醫療賬戶的賬戶余額中向被保險人給付綜合醫 療保險金，累計給付金額以集體綜合醫療賬戶的賬戶余額為限。

本公司對每個被保險人的綜合醫療保險金累計給付金額以其綜合醫療保險金額為限。 投保人與本公司約定的綜合醫療保險金可以根據被保險人實際發生的醫療費用、住院日數、手術及所患

疾病種類等因素確定，并可對給付比例、限額等事項進行約定。

（二）疾病身故保險金

被保險人因疾病身故，本公司按下列 2 項中較大者給付疾病身故保險金，對該被保險人的保險責任終止：

1．本公司收到該被保險人死亡證明書當時的個人綜合醫療賬戶的賬戶余額；

2．投保人為該被保險人累計所交保險費減去已給付的綜合醫療保險金。

第六條 責任免除

因下列情形之一導致被保險人發生保險事故的, 本公司不承擔給付保險金的責任：

（一）投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害；

（二）被保險人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強制措施；

（三）被保險人自本合同成立之日起 2 年內自殺，但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外；

（四）被保險人毆斗、醉酒，主動吸食或注射毒品；

（五）被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行駛證的機動車；

（六）戰爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；

（七）核爆炸、核輻射或核污染。

發生上述第一項情形導致被保險人身故的，本公司對該被保險人保險責任終止，并向受益人退還該被保 險人當時的個人綜合醫療賬戶的賬戶余額。

發生上述其它情形導致被保險人身故的，本公司對該被保險人保險責任終止，并向投保人退還該被保險 人當時的個人綜合醫療賬戶的賬戶余額。

第七條   保險金額和保險費 本合同的保險金額由投保人在投保時與本公司約定并在保險單上載明。 在本合同有效期內，經本公司同意，投保人可以不定期地向本公司支付保險費。 第八條 未成年人身故保險金限制

為未成年子女投保的人身保險，因被保險人身故給付的保險金總和不得超過國務院保險監督管理機構規

定的限額，身故給付的保險金額總和約定也不得超過前述限額。 第九條     個人綜合醫療賬戶和集體綜合醫療賬戶 本公司為每個被保險人設立個人綜合醫療賬戶，個人綜合醫療賬戶用來管理投保人所交保險費中已分配

至被保險人的部分。經投保人申請，本公司可為投保人設立集體綜合醫療賬戶，集體綜合醫療賬戶用以管理 投保人所交保險費中尚未分配至被保險人的部分以及被保險人個人綜合醫療賬戶注銷時其個人綜合醫療賬戶 的賬戶余額中未歸屬被保險人的部分。

第十條   權益歸屬

投保人所交保險費中被保險人承擔部分及其投資收益完全歸屬被保險人本人；投保人承擔部分及其投資

收益的歸屬比例，由投保人在投保時確定。 第十一條     保險期間 本合同的保險期間為終身。

第十二條   賬戶余額計算

投保人在投保時支付保險費后，本公司將保險費扣除初始費用后計入個人綜合醫療賬戶或集體綜合醫療 賬戶，個人綜合醫療賬戶或集體綜合醫療賬戶的賬戶余額等于計入賬戶的金額；投保人在投保后支付保險費 的，本公司將保險費扣除初始費用后計入個人綜合醫療賬戶或集體綜合醫療賬戶，個人綜合醫療賬戶或集體 綜合醫療賬戶的賬戶余額按計入賬戶的金額等額增加。

本公司按約定的預定利率在每個保單周年日零時或賬戶注銷日零時按單利計算個人綜合醫療賬戶及集體 綜合醫療賬戶的賬戶利息。本公司計算賬戶利息后，個人綜合醫療賬戶或集體綜合醫療賬戶的賬戶余額按計 算的賬戶利息等額增加。

本公司從個人綜合醫療賬戶或集體綜合醫療賬戶中扣除保單管理費或給付綜合醫療保險金后，個人綜合

醫療賬戶或集體綜合醫療賬戶的賬戶余額按扣除保單管理費或給付綜合醫療保險金等額減少。 第十三條          明確說明與如實告知 訂立本合同時，本公司會向投保人說明本合同的內容。對本合同中免除本公司責任的條款，本公司在訂

立合同時會在投保單、保險單或者其它保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書 面或者口頭形式向投保人作出明確說明，未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。

本公司就投保人和被保險人的有關情況提出詢問，投保人應當如實告知。

如果投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響本公司決定是否同意承?；?/span>

者提高保險費率的，本公司有權解除本合同或取消該被保險人的保險資格。

如果投保人故意不履行如實告知義務，對于解除本合同或取消該被保險人的保險資格前發生的保險事故，

本公司不承擔給付保險金的責任，并不退還保險費。

如果投保人因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發生有嚴重影響的，對于解除本合同或取消

該被保險人的保險資格前發生的保險事故，本公司不承擔給付保險金的責任，但應當退還保險費。 本公司在合同訂立時已經知道投保人未如實告知的情況的，本公司不得解除本合同或取消該被保險人的

保險資格；發生保險事故的，本公司承擔給付保險金的責任。 第十四條     本公司合同解除權的限制

前條規定的合同解除權，自本公司知道有解除事由之日起，超過 30 日不行使而消滅。自本合同成立之日

起超過 2 年的，本公司不得解除合同；發生保險事故的，本公司承擔給付保險金的責任。 第十五條  受益人 投保人或者被保險人可以指定一人或多人為保險金受益人。除另有約定外，綜合醫療保險金受益人為被

保險人本人。

受益人為多人時，可以確定受益順序和受益份額；如果沒有確定份額，各受益人按照相等份額享有受益 權。

投保人為與其有勞動關系的勞動者投保人身保險，不得指定被保險人及其近親屬以外的人為受益人。 被保險人為無民事行為能力人或限制民事行為能力人的，可以由其監護人指定受益人。 投保人或者被保險人可以變更受益人并書面通知本公司。本公司收到變更受益人的書面通知后，在保險

單或其它保險憑證上批注或附貼批單。  投保人在指定和變更受益人時，必須經過被保險人同意。 被保險人身故后，有下列情形之一的，保險金作為被保險人的遺產，由本公司依照《中華人民共和國繼

承法》的規定履行給付保險金的義務：

（一）沒有指定受益人，或者受益人指定不明無法確定的；

（二）受益人先于被保險人身故，沒有其他受益人的；

（三）受益人依法喪失受益權或者放棄受益權，沒有其他受益人的。 受益人與被保險人在同一事件中身故，且不能確定身故先后順序的，推定受益人身故在先。 受益人故意造成被保險人身故、傷殘、疾病的，或者故意殺害被保險人未遂的，該受益人喪失受益權。 第十六條    保險事故通知

投保人或受益人應當在知道保險事故后 10 日內通知本公司。

如果投保人或受益人故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確 定的，本公司對無法確定的部分，不承擔給付保險金的責任，但本公司通過其它途徑已經及時知道或者應當 及時知道保險事故發生或者雖未及時通知但不影響本公司確定保險事故的性質、原因、損失程度的除外。

被保險人應在投保人與本公司約定的醫院就診，若因急診未在約定醫院就診的，應在就診后 3  日內通知 本公司，并根據病情好轉情況及時轉入約定的醫院。若確需在非約定的醫院就診的，應向本公司提出書面申 請，本公司在接到申請后 3  日內給予答復，對于本公司同意在非約定的醫院就診的，本公司按約定承擔給付 保險金的責任。

第十七條   保險金申請

（一）由綜合醫療保險金申請人填寫綜合醫療保險金給付申請書，并提供下列證明和資料：

1．保險合同；

2．申請人的有效身份證件；

3．醫院出具的醫療診斷書、醫療病歷、醫療費用原始憑證、醫療費用結算清單、入出院證明或附有病理

顯微鏡檢查、血液檢驗及其它科學方法檢驗報告的疾病診斷證明書；

4．所能提供的與確認保險事故的性質、原因等有關的其它證明和資料。

如投保人與本公司對需提供證明、資料有其它約定的按約定執行。

（二）由疾病身故保險金受益人填寫疾病身故保險金給付申請書，并提供下列證明和資料：

1．保險合同；

2．申請人的有效身份證件；

3．國家衛生行政部門認定的醫療機構、公安部門或其它相關機構出具的被保險人的死亡證明；

4．所能提供的與確認保險事故的性質、原因等有關的其它證明和資料。

（三）保險金作為被保險人遺產時，必須提供可證明合法繼承權的相關權利文件。 申請人申請保險金時，如提供的以上證明和資料不完整，本公司將及時一次性通知申請人補充提供有關

證明和資料。

申請人申請保險金時，存在下列情形的，本公司不承擔給付保險金責任：

1．本合同滿期后，綜合醫療保險金余額已退還投保人的；

2．本合同有效期內，被保險人個人綜合醫療賬戶的賬戶余額為零且投保人不同意從集體綜合醫療賬戶的

賬戶余額中給付保險金的；

3．投保人申請解除合同，綜合醫療保險金余額已退還投保人的。

第十八條   保險金給付

本公司在收到保險金給付申請書及上述有關證明和資料后，將在 5 日內作出核定；情形復雜的，在 30 日 內作出核定。另有約定的按約定內容執行。

對屬于保險責任的，本公司在與受益人達成給付保險金的協議后 10 日內，履行給付保險金義務。 本公司未及時履行前款規定義務的，除支付保險金外，會賠償受益人因此受到的損失。 對不屬于保險責任的，本公司自作出核定之日起 3 日內向受益人發出拒絕給付保險金通知書并說明理由。 本公司在收到保險金給付申請書及有關證明和資料之日起 60 日內，對給付保險金的數額不能確定的，根

據已有證明和資料可以確定的數額先予支付；本公司最終確定給付保險金的數額后，將支付相應的差額。 第十九條     訴訟時效

受益人向本公司請求給付保險金的訴訟時效期間為 2  年，自其知道或者應當知道保險事故發生之日起計

算。

第二十條   被保險人變動

（一）投保人因參加本保險的團體成員變動需加保的，應書面通知本公司，本公司審核同意并收取相應

保險費后，開始承擔保險責任。

（二）被保險人離職或喪失會員資格的，如投保人同意，被保險人可以書面申請，經本公司審核同意后 成為保留成員，本公司將保留其個人綜合醫療賬戶；否則，本公司??該被保險人的保險責任自本公司收到該 被保險人的離職證明或喪失會員資格證明之日起終止，并將當時個人綜合醫療賬戶的賬戶余額中歸屬該被保 險人部分扣除退保費用后退還被保險人。本公司可根據投保人申請將保留的個人綜合醫療賬戶的賬戶余額中 未歸屬該被保險人部分轉入投保人集體綜合醫療賬戶，也可將其扣除退保費用后退還投保人。

（三）被保險人全殘或到達國家規定的法定退休年齡的，如投保人同意，被保險人可以書面申請，經本 公司審核同意后成為保留成員，本公司將保留其個人綜合醫療賬戶。

第二十一條  年齡確定與錯誤處理

（一）被保險人的年齡以周歲計算。

（二）投保人在申請投保時，應將與有效身份證件相符的被保險人的出生日期在投保單上填明，如果發 生錯誤按照下列方式辦理：

1．投保人申報的被保險人年齡不真實，并且其真實年齡不符合本合同約定投保年齡限制的，本公司有權 解除合同或取消該被保險人的保險資格，并向投保人退還該被保險人當時的個人綜合醫療賬戶的賬戶余額。 本公司行使合同解除權適用“第十四條 本公司合同解除權的限制”的規定。

保單年度                  收取費用

第一年              賬戶余額的4% 第二年              賬戶余額的3% 第三年              賬戶余額的2% 第四年              賬戶余額的1% 第五年及以上         賬戶余額的0%

【本公司】指中國平安人壽保險股份有限公司。

【被保險人】指本合同所附被保險人名冊中所載人員。

【團體】指中華人民共和國境內具有 5 名以上（含 5 名）成員且非因購買保險而組織的合法團體。包括

機關、企事業單位和社會團體等。

【成員】團體為機關或企事業單位的，成員指該團體中身體健康、正常工作的在職員工；團體為社會團

體的，成員指該團體的會員以及正式工作人員。

【配偶】指投保時與被保險人存在合法婚姻關系的丈夫或妻子。

【子女】指投保時被保險人的出生 30 日以上（并且已健康出院的），未滿 23 周歲且未婚的子女（包括婚

生子女、非婚生子女、合法收養的子女和有扶養關系的繼子女）。

【意外事故】指外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。

【醫療費用】指被保險人在醫院進行門診、急診或住院治療而發生的合理且必要的費用，包括藥費、治

療費、護理費、檢查檢驗費、特殊檢查治療費、救護車費、手術費等。

手術費指當地衛生行政部門規定的手術項目的費用。包括手術室費、麻醉費、手術監測費、手術輔助費、

材料費、一次性用品費、術中用藥費、手術設備費。

【住院】指被保險人因意外傷害或疾病而入住醫院之正式病房接受全日 24 小時監護治療的過程，并正式

辦理入出院手續，不包括入住門診觀察室、其它非正式病房或掛床住院。

掛床住院指辦理正式住院手續的被保險人，在住院期間每日非 24 小時在床、在院。具體表現包括在住?? 期間連續若干日無任何治療，只收護理費、診療費、床位費等情況。

床位費指住院期間使用的醫院床位（不包括觀察病房之床位、陪人床、家庭病床）的費用。

【手術】指為治療疾病、挽救生命而施行的手術，不包括活檢、穿刺、造影等創傷性檢查以及康復性手 術。

【毆斗】指因被保險人挑釁或故意行為而導致的打斗。

【醉酒】指每百毫升血液的酒精含量大于或等于 100 毫克。

【毒品】指中華人民共和國刑法規定的鴉片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、嗎啡、大麻、可卡因以及國 家規定管制的其它能夠使人形成癮癖的麻醉藥品和精神藥品，但不包括由醫生開具并遵醫囑使用的用于治療 疾病但含有毒品成分的處方藥品。

【酒后駕駛】指經檢測或鑒定，發生事故時車輛駕駛人員每百毫升血液中的酒精含量達到或超過一定的

標準，被公安機關交通管理部門依法認定為飲酒后駕駛或醉酒后駕駛。

【無合法有效駕駛證駕駛】指下列情形之一：

（1）沒有取得駕駛資格；

（2）駕駛與駕駛證準駕車型不相符合的車輛；

（3）持審驗不合格的駕駛證駕駛；

（4）持學習駕駛證學習駕車時，無教練員隨車指導，或不按指定時間、路線學習駕車。

【無有效行駛證】指下列情形之一：

（1）未取得行駛證；

（2）機動車被依法注銷登記的；

（3）未依法按時進行或通過機動車安全技術檢驗。

【機動車】指以動力裝置驅動或者牽引，上道路行駛的供人員乘用或者用于運送物品以及進行工程專項

作業的輪式車輛。

【預定利率】在符合國家政策法律法規和保險監督管理機關有關規定的情況下，本公司將使用計算賬戶 利息期間內對應的中國人民銀行頒布的居民活期儲蓄存款利率作為預定利率，但本公司也可以根據投保人個 人綜合醫療賬戶及集體綜合醫療賬戶的賬戶余額實際使用情況，與投保人約定各保單年度個人綜合醫療賬戶

或集體綜合醫療賬戶的預定利率。

【醫院】指本公司與投保人約定的定點醫院，未約定定點醫院的，則指中華人民共和國境內（港、澳、

臺地區除外）合法經營的二級以上（含二級）公立醫院。

【離職】指用人單位與勞動者解除或終止勞動關系的行為，包括到期終止勞動合同、提前解除勞動合同、 解除或終止事實勞動關系、或未經對方同意一方擅自解除或終止勞動關系等，但不包括依法退休、病退、內 部退養行為。

【保留成員】指因全殘、退休、離職或喪失會員資格后，其個人綜合醫療賬戶仍繼續有效的被保險人。 保留成員同樣享有保險金領取及解除保留成員資格的權利。

【全殘】指因疾病或意外事故導致下列殘疾項目之一：

（一）雙目永久完全失明（??? 1）；

（二）兩上肢腕關節以上或兩下肢踝關節以上缺失；

（三）一上肢腕關節以上及一下肢踝關節以上缺失；

（四）一目永久完全失明及一上肢腕關節以上缺失；

（五）一目永久完全失明及一下肢踝關節以上缺失；

（六）四肢關節機能永久完全喪失（注 2）；

（七）咀嚼、吞咽機能永久完全喪失（注 3）；

（八）中樞神經系統功能或胸腹部臟器機能極度障礙，終身不能從事任何工作，為維持生命必要的日常

生活活動，全需他人扶持（注 4）。 注：

1．失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨別明暗、或僅能辨別眼前手動者，最佳矯正視力低于國際標準視

力表 0.02，或視野半徑小于 5 度，并由有資格的眼科醫師出具醫療診斷證明。

2．關節機能的喪失系指關節永久完全僵硬、或麻痹、或關節不能隨意識活動。

3．咀嚼、吞咽機能的喪失系指由于牙齒以外的原因引起器質障礙或機能障礙，以致不能作咀嚼、吞咽運

動，除流質食物外不能攝取或吞咽的狀態。

4．為維持生命必要之日常生活活動，全需他人扶助系指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、

入浴等皆不能自己為之，需要他人幫助。

【周歲】以法定身份證明文件中記載的出生日期計算。