中國人壽保險股份有限公司

國壽個人綜合意外傷害保險利益條款

第一條  保險合同構成

國壽個人綜合意外傷害保險合同(以下簡稱本合同)由保險單及所附國壽個人綜合意外傷害保險利益條款（以下簡稱本合同利益條款）、短期保險基本條款（以下簡稱本合同基本條款）、聲明、批注、附貼批單、投保單，以及與本合同有關的投保文件、聲明和其他書面協議共同構成。

第二條  投保范圍

年齡在六十五周歲以下的身體健康者，可作為被保險人參加本保險。

第三條  保險期間和續保

本合同保險期間為一年，除另有約定外，自本合同生效之日起至本合同約定終止日二十四時止。

投保人可于保險期間屆滿之前或在本合同約定的交費寬限期內，經本公司同意后，向本公司交付續保保險費，本合同于保險期間屆滿的次日起延續有效一年。本合同可按上述方式續保至被保險人年滿七十周歲后的第一個年生效對應日。

本公司保留終止本合同續保的權利，并有權調整保險費收費標準。

第四條  保險責任

    在本合同保險期間內，被保險人遭受意外傷害，本公司依下列約定承擔保險責任：

    一、意外傷害身故、殘疾和燒傷

    1． 被保險人自遭受意外傷害之日起一百八十日內因該意外傷害導致身故的，本公司按保險單所載意外傷害保險金額給付身故保險金，本合同終止。

    2． 被保險人自遭受意外傷害之日起一百八十日內因該意外傷害導致身體殘疾的，本公司根據《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》（見附表1），按保險單所載意外傷害保險金額及該項殘疾所對應的給付比例給付殘疾保險金。如治療仍未結束的，按第一百八十日的身體情況進行殘疾鑒定，并據此給付殘疾保險金。

被保險人因同一意外傷害造成一項以上身體殘疾時，本公司給付對應項殘疾保險金之和。但不同殘疾項目屬于同一手或者同一足時，本公司僅給付???中一項殘疾保險金；如殘疾項目所對應的給付比例不同時，僅給付其中比例較高一項的殘疾保險金。

    3． 被保險人因意外傷害造成燒傷，本公司根據《意外傷害燒傷保險金給付比例表》（見附表2）的規定，按保險單所載意外傷害保險金額及燒傷面積所對應的給付比例給付燒傷保險金。

被保險人因同一意外傷害造成身體不同部位燒傷時，本公司僅給付比例較高一項的保險金。

被保險人因不同意外傷害造成的燒傷，發生在身體同一部位時，本公司僅給付比例較高一項的燒傷保險金；若后次比例較高，須扣除前次已給付的燒傷保險金；若前次比例較高，則本公司不再給付后次的燒傷保險金。

    被保險人因不同意外傷害造成的燒傷，發生在身體不同的部位時，本公司分別給付各項燒傷保險金。

4． 本公司對被保險人一次或者累計給付身故、殘疾或者燒傷保險金之和達到保險單所載意外傷害保險金額時，本合同的上述保險責任終止。

5． 如被保險人購票乘坐有指定路線的公共交通工具、在載客的電梯內（礦場及任何建筑工地的升降機除外）或者在一所發生火警的戲院、公眾禮堂、酒店、學校、商業寫字樓及醫院內遭受意外傷害，并在一百八十日內因該意外傷害導致身故的，本公司除按本合同約定給付身故保險金外，另按保險單所載意外傷害保險金額給付保險金。

二、意外傷害醫療

被保險人自遭受意外傷害之日起一百八十日內，因該意外傷害在二級以上（含二級）醫院或本公司認可的其他醫療機構診療，對被保險人每次意外傷害事故所發生并實際支出的符合當地公費醫療、社會醫療保險支付范圍的醫療費用，本公司在扣除當地公費醫療、社會醫療保險和其他途徑已經補償或給付部分以及本合同約定的免賠額后，對其余額按本合同約定給付比例給付醫療保險金。醫療保險金的免賠額和給付比例，分別按照被保險人是否參加公費醫療、社會醫療保險的情況，由投保人在投保時與本公司協商確定并在保險單上載明。

本公司給付的醫療保險金以本合同約定的醫療保險金額為限，一次或累計給付的醫療保險金達到本合同約定的醫療保險金額???，本合同的醫療保險責任終止。

    三、意外傷害住院津貼

1． 被保險人因遭受意外傷害在二級以上（含二級）醫院住院治療，本公司按被保險人實際住院日數乘以保險單所載每日生活津貼標準給付住院津貼，但最高給付日數以一百八十日為限。

2． 被保險人因意外傷害造成骨折但未住院治療的，本公司根據《骨折類別及骨折程度表》（見附表3）中骨折類別所對應的給付日數乘以每日住院津貼標準給付住院津貼。

    四、意外傷害保險金額、醫療保險金額、意外傷害住院津貼最高給付日數均以意外傷害發生日所在保單年度為準。

第五條  責任免除

因下列情形之一，導致被保險人身故、殘疾、燒傷、住院或者發生醫療費用，本公司不承擔給付保險金的責任：

    一、投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害；

    二、被保險人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強制措施；

    三、被保險人毆斗、醉酒、服用、吸食、注射毒品；

四、被保險人自殺或故意自傷，但被保險人自殺或故意自傷時為無民事行為能力人的除外；

五、被保險人受酒精、毒品、管制藥物的影響而導致的意外；

    六、被保險人酒后駕???、無合法有效駕駛執照駕駛或者駕駛無有效行駛證的機動車；

    七、被保險人流產、分娩；

    八、被保險人因整容手術或者其他內、外科手術導致醫療事故；

    九、被保險人未遵醫囑，私自服用、涂用、注射藥物；

十、被保險人參加潛水、跳傘、攀巖、探險、武術比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險運動；

    十一、戰爭、軍事沖突、暴亂或者武裝叛亂；

十二、核爆炸、核輻射或者核污染。

發生以上任何情形，導致被保險人身故的，本合同終止。未發生保險金給付的，本公司向投保人退還本合同的現金價值，但投保人對被保險人故意殺害或傷害造成被保險人身故的，本公司退還本合同的現金價值，作為被保險人遺產處理；已發生保險金給付的，本公司不退還現金價值。

第六條  保險金額

本合同的保險金額由投保人在投保時與本公司協商確定并在保險單上載明。

第七條  保險費

本合同的保險費由投保人在投?；蚶m保時一次交清。

第八條  交費寬限期

保險期間屆滿日的次日起六十日為交費寬限期。在交費寬限期內發生保險事故，本公司仍承擔保險責任，但有權從給付的保險金中扣除該保單年度投保人應交而未交付的保險費。超過交費寬限期投保人仍未交付保險費的，本合同效力自交費寬限期屆滿的次日起終止。

第九條  殘疾或燒傷程度的鑒定

被保險人因意外傷害造成身體殘疾或燒傷的，應在治療結束后，由二級以上（含二級）醫院、本公司認可的其他醫療機構或鑒定機構出具能夠證明被保險人殘疾或燒傷程度的資料。若本合同任何一方對殘疾或燒傷程度的認定有異議，則以司法鑒定機構的鑒定結果為準。

被保險人自遭受意外傷害之日起一百八十日內治療仍未結束的，應按第一百八十日的身體情況出具資料或進行司法鑒定。

第十條  保險金申請所需證明和資料

    一、申請身故保險金時，所需的證明和資料為：

    1．保險單；

    2．申請人法定身份證明；

    3．公安部門或者二級以上（含二級）醫院出具的被保險人死亡證明書；

    4．如被保險人因意外事故下落不明被宣告死亡，申請人須提供人民法院出具的宣告死亡證明文件；

    5．被保險人戶籍注銷證明；

    6．本公司要求的申請人所能提供的與確認保險事故的性質、原因等有關的其他證明和資料。

    二、申請殘疾保險金或燒傷保險金時，所需的證明和資料為：

    1．保險單；

    2．申請人法定身份證明；

    3．二級以上（含二級）醫院、本公司認可的其他醫療機構或鑒定機構出具的被保險人殘疾（或燒傷）程度的資料或身體殘疾（或燒傷）程度鑒定書；

4．本公司要求的申請人所能提供的與確認保險事故的性質、原因、傷害程度等有關的其他證明和資料。

三、申請醫療保險金時，所需的證明和資料為：

    1．保險單；

    2．申請人法定身份證明；

    3．二級以上（含二級）醫院或者本公司認可的其他醫療機構出具的醫療費用收據、診斷證明及病歷；

4．本公司要求的申請人所能提供的與確認保險事故的性質、原因、傷害程度等有關的其他證明和資料。

第十一條  合同終止

本合同成立后，發生下列情況之一時，本合同終止：

一、投保人解除本合同；

二、被保險人身故；

三、本合同約定的其他終止事項。

因上述情形導致本合同終止，如未發生過任何保險金給付，除本合同另有約定外，本公司向投保人退還本合同的現金價值；如已發生過保險金給付或依本合同約定應進行保險金給付的，本公司不退還現金價值。

第十二條  附則

本合同基本條款與本合同利益條款相抵觸的，以本合同利益條款為準。

第十三條  釋義

生效對應日：生效日每年（半年、季或月）的對應日為本合同每年（半年、季或月）生效對應日。

意外傷害：指遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害。

公費醫療、社會醫療保險：指包括新型農村合作醫療保險、城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險等政府舉辦的基本醫療保障項目。

其他途徑：指互助基金、保險公司（含本公司）、工作單位或對其承擔民事責任的第三人。

住院：指被保險人確因臨床需要，正式辦理入院及出院手續，并確實入住醫院正式病房接受治療的行為過程，但不包括入住門診觀察室、家庭病床、掛床住院，以及休養、療養、身體檢查和健康護理等非治療性行為。

本公司認可的其他醫療機構：指本公司有關保險單（憑證）、批單或批注中列明的醫療衛生機構。

毒品：指中華人民共和國刑法規定的鴉片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、嗎啡、大麻、可卡因以及國家規定管制的其他能夠使人形成癮癖的麻醉藥品和精神藥品，但不包括由醫生開具并遵醫囑使用的用于治療疾病但含有毒品成分的處方藥品。

酒后駕駛：指經檢測或鑒定，發生事故時車輛駕駛人員每百毫升血液中的酒精含量達到或超過一定的標準，公安機關交通管理部門依據《道路交通安全法》的規定認定為飲酒后駕駛或醉酒后駕駛。

無合法有效駕駛證駕駛：指下列情形之一：

（1）沒有取得駕駛資格；

（2）駕駛與駕駛證準駕車型不相符合的車輛；

（3）持審驗不合格的駕駛證駕駛；

（4）持學習駕駛證學習駕車時，無教練員隨車指導，或不按指定時間、路線學習駕車。

無有效行駛證：指下列情形之一：

（1）機動車被依法注銷登記的；

（2）未依法按時進行或通過機動車安全技術檢驗。

機動車：指以動力裝置驅動或者牽引，供人員乘用或者用于運送物品以及進行工程專項作業的輪式車輛。

燒傷：指被保險人由意外傷害導致的機體軟組織燒傷，燒傷程度達到Ⅲ度。Ⅲ度燒傷標準為皮膚（表皮、皮下組織）全層的損傷，累及肌肉、骨骼、軟組織壞死、結痂、最后脫落。燒傷程度與燒傷面積的計算均以臨床鑒定標準《新九分法》的評定為準。

    公共交通工具：指領有營業執照，以收費方式合法載客，而不限乘客類別的運輸工具。

醫療費用：指被保險人因意外傷害在二級以上（含二級）醫院或者本公司認可的其他醫療機構診療所支出的藥品費、住院費、治療費、檢查費、材料費。所有藥品和診療項目參照當地社會醫療保險主管部門規定的《基本醫療保險藥品目錄》和《基本醫療保險診療項目》辦理。本公司特別規定下列費用不予負責：

（1）水電費、取暖費、膳食費、空調費、營養費、陪床費；

（2）按當地社會保險部門規定應自費購買的器皿、器具費用；

（3）安裝假齒、假眼、假肢或其他附屬品的費用；

（4）除意外傷害所致的外科整形手術以外的美容費用。

保單年度：自本合同生效日（或年生效對應日）起至下一個年生效對應日前一日的二十四時止。

    潛水：指以輔助呼吸器材在江、河、湖、海、水庫、運河等水域進行的水下運動。

    攀巖：指攀登懸崖、樓宇外墻、人造懸崖、冰崖、冰山等運動。

    探險：指明知在某種特定的自然條件下有失去生命或者使身體受到傷害的危險，而故意使自己置身其中的行為。如江河漂流、徒步穿越沙漠或者人跡罕見的原始森林等活動。

武術比賽：指兩人或者兩人以上對抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳擊等各種拳術及各種使用器械的對抗性訓練或者比賽。

特技表演：指進行馬術、雜技、馴獸等表演。

現金價值：指最后一期已交付保險費×（1-35%）×（1－該保險費所保障的已經過日數/該保險費所保障的日數）。經過日數不足一日的按一日計算。

應交而未交付的保險費：指依據被保險人年齡、職業類別以及交費方式等因素，投保人在整個保單年度應交付的全部保險費與已經交付的保險費的差額。

附表1：人身保險殘疾程度與保險金給付比例表

注：

  （1）失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨別明暗、或僅能辨別眼前手動者，最佳矯正視力低于國際標準視力表0.02，或視野半徑小于5度，并由本公司指定有資格的眼科醫師出具醫療診斷證明。

  （2）關節機能的喪失系指關節永久完全僵硬、或麻痹、或關節不能隨意識活動。

  （3）咀嚼、吞咽機能的喪失系指由于牙齒以外的原因引起器質障礙或機能障礙，以致不能作咀嚼、吞咽運動，除流質食物外不能攝取或吞咽的狀態。

  （4）為維持生命必要之日常生活活動，全需他人扶助系指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，需要他人幫助。

  （5）上肢三大關節系指肩關節、肘關節和腕關節；下肢三大關節系指髖關節、膝關節和踝關節。

  （6）手指缺失系指近位指節間關節（拇指則為指節間關節）以上完全切斷。

  （7）聽覺機能的喪失系指語言頻率平均聽力損失大于90分貝，語言頻率為500、1000、2000赫茲。

  （8）手指機能的喪失系指自遠位指節間關節切斷，或自近位指節間關節僵硬或關節不能??意識活動。

  （9）足趾缺失系指自趾關節以上完全切斷。

  （10）語言機能的喪失系指構成語言的口唇音、齒舌音、口蓋音和喉頭音的四種語言機能中，有三種以上不能構聲、或聲帶全部切除，或因大腦語言中樞受傷害而患失語癥，并須有資格的五官科（耳、鼻、喉）醫師出具醫療診斷證明，但不包括任何心理障礙引致的失語。

  （11）兩眼眼瞼顯著缺損系指閉眼時眼瞼不能完全覆蓋角膜。

  （12）鼻部缺損且嗅覺機能遺存顯著障礙系指鼻軟骨全部或二分之一缺損及兩側鼻孔閉塞，鼻呼吸困難，不能矯治或兩側嗅覺喪失。

  （13）所謂永久完全系指自意外傷害之日起經過一百八十天的治療，機能仍然完全喪失，但眼球摘除等明顯無法復原之情況，不在此限。

附表2：意外傷害燒傷保險金給付比例表

附表3：骨折類別及骨折程度表（對應住院津貼給付日數）