太平綜合意外傷害保險 2006 條款

（2009年10月呈報中國保險監督管理委員會備案）

 

 

第一部分     您（投保人）與我們（太平人壽保險有限公司）的合同

 

第一條  保險合同的構成

本合同由以下幾個部分構成：保險單及所附條款、投保單（其復印件或電子影像印刷件與正本具有同等效力)、批注，以及經您與我們認可的、與本合同有關的其它書面文件。

 

第二條 投保范圍

本合同接受的被保險人的投保年齡為出生滿 60天至 60 周歲。

 

第二部分     我們提供哪些保障利益

 

第三條 基本保險金額

本合同的基本保險金額由您和我們約定，并在保險單或批注上列明，如果該金額發生變更，則以變更后的金額為基本保險金額。

 

第四條 保險責任

一、殘疾保險金

在本合同保險期間內且本合同有效，如果被保險人遭遇意外傷害事故，且自該事故發生之日起 180 天內，被保險人因該事故導致身體殘??，我們按基本保險金額的一定比例給付殘疾保險金（比例規定詳見附表一：《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》，以下簡稱“附表一”）。

被保險人仍需繼續接受治療的，應在治療結束后（但最遲不超過事故發生后的第 180 天）進行殘疾鑒定，我們根據殘疾鑒定結果給付殘疾保險金。

被保險人因同一意外傷害事故而導致一項以上身體殘疾的，我們按“附表一”的規定給付對應的保險金之和，最高以本合同的基本保險金額為限。如果不同殘疾項目屬于同一手或同一足，我們僅給付其中較高一項的殘疾保險金。

被保險人因不同意外傷害事故而導致的不同殘疾項目，發生在同一手或同一足的，我們僅給付其中較高一項的殘疾保險金。如果后次殘疾程度較高，我們將在后次給付的殘疾保險金中扣除前次已給付的殘疾保險金；如果前次殘疾程度較高，則我們不再給付后次的殘疾保險金。

如果被保險人身體殘疾的程度低于“附表一”內的第七級殘疾的，我們不承擔保險責任。

二、燒燙傷保險金

在本合同保險期間內且本合同有效，如果被保險人遭遇意外傷害事故直接造成燒燙傷，且自意外傷害事故發生之日起 180 天后仍然生存的，我們按基本保險金額的一定比例給付燒燙傷保險金（比例規定詳見附表二：《意外傷害事故燒燙傷保險金給付表》，以下簡稱“附表二”）。如果被保險人因同一意外傷害事故導致燒燙傷，無論是否發生在身體同一部位，我們將僅按給付金額較高的一項給付保險金。如果不同的意外傷害事故導致的燒燙傷，發生在身體的同一部位，以較高的燒燙傷保險金額為準；如果后次燒燙傷保險金的金額較高，則需扣除前次已給付的燒燙傷保險金；如果前次燒燙傷保險金的金額較高，則我們不再給付后次的燒燙傷保險金。

三、身故保險金

在本合同保險期???內且本合同有效，如果被保險人遭遇意外傷害事故，且自該事故發生之日起 180 天內，被保險人因該事故導致身故，我們按本合同的基本保險金額給付身故保險金，本合同效力終止。

 

如果我們已給付過殘疾保險金或燒燙傷保險金，那么我們將從給付的身故保險金中扣除相應的金額。

我們對本條第一、二款所承擔的保險責任最高以本合同的基本保險金額為限，如果我們累積給付的殘疾保險金和燒燙傷保險金的金額總數達到基本保險金額時，本合同效力終止。

 

第五條  責任免除

因下列情形之一導致被保險人身體殘疾或燒燙傷的，我們不承擔保險責任，但本合同繼續有效。

因下列情形之一導致被保險人身故的，我們不承擔保險金給付責任，但退還現金價值4

（詳見附表三：《現金價值表》，以下簡稱“附表三”），同時本合同效力終止。

一、投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害；

二、被保險人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強制措施、在任何情況下自傷或自虐；從事或參與恐怖主義活動、邪教組織活動； 

三、被保險人在任何情況下自殺；

四、被保險人醉酒或主動吸食或注射毒品6，未遵醫囑使用處方藥物或未按照說明書所示的內容使用非處方藥物；

五、被保險人酒后駕駛，無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行駛證的機動車；

六、被保險人因精神錯亂或失常、流產或分娩、猝死、接受整容手術；醫療事故；

七、細菌或病毒感染（但因意外傷害致有傷口，且傷口發生感染者除外）；

八、被保險人從事或參與潛水、滑水、滑雪、滑冰、滑翔翼、跳傘、攀巖運動、探險活動、武術比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車、各種車輛表演、車輛競賽或練習、駕駛卡丁車等等高風險運動；

九、被保險人感染艾滋病病毒或患艾滋病；

十、戰爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；

十一、  核爆炸、核輻射或核污染。

  發生上述第一項情形導致被保險人身故的，本合同終止，我們向其他權利人退還保險單的現金價值。

 

第六條 保險合同成立與生效

您提出保險申請、我們同意承保，本合同成立。

合同生效日期在保險單上載明。保單年度、保險費約定支付日均以該日期計算。

本合同的保險期間為 1年。

 

第三部分    如何交納保險費

 

第七條 保險費的交納

本合同保險費的交費方式和交費期限由您和我們約定，并在保險單或批注上列明。本合同的保險費以被保險人投保時的年齡、職業或工種為基礎。續保保險費根據續保時被保險人的年齡、職業或工種核定的費率計算。

如果本合同約定的交費方式為分期交納保險費，您在交納了首期保險費后，應按本合同的約定在每個保險費到期日交納余下各期的保險費。

 

第八條 續保

在本合同期滿日，如果被保險人符合我們規定的續保條件，我們將自動辦理相關續保手續，除非您已申請終止本合同。續保時被保險人年齡不應超過 60 周歲。

如果我們接受續保，自本合同期滿日的當天零時起 60 天為交費寬限期。在寬限期內發生保險事故，我們仍承擔保險責任，但我們有權從給付的保險金中扣除當期應付而未付的保險費。如果寬限期后，您仍未交納保險費，自本合同期滿日的當天零時起，本合同效力終止。

我們有權在續保時調整保險費，但須經中國保險監督管理機構備案。

 

第四部分     如何申請保險金

 

第九條 受益人

殘疾保險金和燒燙傷保險金的受益人為被保險人本人。

您或被保險人可指定一人或多人為身故保險金受益人。

身故受益人為多人時，可以確定受益順序和受益份額；如果沒有確定份額，各受益人按照相等份額享有受益權。

被保險人為無民事行為能力人或限制民事行為能力人的，可以由其監護人指定受益人。

您或者被保險人可以變更身故保險金受益人并書面通知我們。我們收到變更受益人的書面通知后，在保險單或其他保險憑證上批注或附貼批單。

您在指定和變更身故保險金受益人時，必須經過被保險人同意。

被保險人身故后，有下列情形之一的，保險金作為被保險人的遺產，由我們依照《中華人民共和國繼承法》的規定履行給付保險金的義務：

（1）沒有指定受益人，或者受益人指定不明無法確定的；

（2）受益人先于被保險人身故，沒有其他受益人的；

（3）受益人依法喪失受益權或者放棄受益權，沒有其他受益人的。

受益人與被保險人在同一事件中身故，且不能確定身故先后順序的，推定受益人身故在先。

受益人故意造成被保險人身故、傷殘、疾病的，或者故意殺害被保險人未遂的，該受益人喪失受益權。

 

第十條  保險事故通知

您或受益人知道保險事故后應當在10 日內通知我們。

如果您或受益人故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的，我們對無法確定的部分，不承擔給付保險金的責任，但我們通過其他途徑已經及時知道或者應當及時知道保險事故發生或者雖未及時通知但不影響我們確定保險事故的性質、原因、損失程度的除外。

 

第十一條 訴訟時效

人壽保險以外的其他保險的被保險人或者受益人，向我們請求賠償或者給付保險金的訴訟時效期間為二年，自其知道或者應當知道保險事故發生之日起計算。

人壽保險的被保險人或者受益人向我們請求給付保險金的訴訟時效期間為五年，自其知道或者應當知道保險事故發生之日起計算。

第十二條 保險金申請

一、殘疾保險金或燒燙傷保險金的申請

在申請殘疾保險金或燒燙傷保險金時，申請人須填寫保險金給付申請書，并提供下列證明和資料：

1.  保險合同；

2.  受益人的有效身份證件；

3.  醫院或法定傷殘鑒定機構出具的被保險人殘疾程度鑒定證明文件；

4.  所能提供的與確認保險事故的性質、原因等有關的其他證明和資料。

二、身故保險金的申請

在申請身故保險金時，申請人須填寫保險金給付申請書，并提供下列證明和資料：

1.        保險合同；

2.  申請人的有效身份證件；

3.  受益人的有效身份證件；

4.  國家衛生行政部門認定的醫療機構、公安部門或其他相關機構出具的被保險人的死亡證明；

5.  所能提??的與確認保險事故的性質、原因等有關的其他證明和資料。

如果委托他人代為申請，則應提供授權委托書、受托人有效身份證件等相關證明文件。保險金作為被保險人遺產時，必須提供可證明合法繼承權的相關權利文件。以上證明和資料不完整的，我們將及時一次性通知申請人補充提供有關證明和資料。

 

第十三條 保險金給付

我們在收到保險金給付申請書及合同約定的證明和資料后，將在 5 個工作日內作出核定；情形復雜的，在 30 日內作出核定。對屬于保險責任的，我們在與受益人達成給付保險金的協議后 10 日內，履行給付保險金義務。

我們未及時履行前款規定義務的，除支付保險金外，應當賠償受益人因此受到的損失。

對不屬于保險責任的，我們自作出核定之日起 3 日內向受益人發出拒絕給付保險金通知書并說明理由。

我們在收到保險金給付申請書及有關證明和資料之日起 60日內，對給付保險金的數額不能確定的，根據已有證明和資料可以確定的數額先予支付；我們最終確定給付保險金的數額后，將支付相應的差額。

 

第十四條 司法鑒定

如果被保險人身故，我們有權要求司法鑒定機構對保險事故進行鑒定。

 

第十五條 失蹤處理

在本合同保險期間內且本合同有效，如果被保險人失蹤，且經法院宣告死亡，申請人可以向我們申請身故保險金，我們以法院判決宣告之被保險人死亡日為被保險人死亡的日期，并且按第四條“保險責任”第三款處理。

如果被保險人在宣告死亡后重新出現或確知其下落，身故保險金受益人應在知道被保險人生還之日起 30天內，向我們退還已領取的身故保險金。退還保險金后，本合同的效力由您和我們協商處理。

 

第五部分     您還享有哪些權益

 

第十六條 合同內容的變更權

您和我們協商同意后，有權變更本合同的有關內容，并由我們在保險單或保險憑證上批注，或簽訂本合同變更的書面協議。

 

第十七條 您解除合同的手續及風險

如您申請解除本合同，請填寫解除合同申請書并向我們提供下列資料：

1.  保險合同；

2.  您的有效身份證件。

自我們收到解除合同申請書時起，本合同終止。我們自收到解除合同申請書之日起 30日內向您退還保險單的現金價值。但是在您要求解除本合同之前，如果我們已給付過任何保險金，則不退還現金價值。

您解除合同會遭受一定損失。

 

第六部分     您必須了解的其它事項

第十八條 明確說明與如實告知

訂立本合同時，我們應向您說明本合同的內容。

對保險條款中免除我們責任的條款，我們在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起您注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向您作出明確說明，未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。

我們就您和被保險人的有關情況提出詢問，您應當如實告知。

如果您故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響我們決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，我們有權解除本合同。

如果您故意不履行如實告知義務，對于本合同解除前發生的保險事故，我們不承擔給付保險金的責任，并不退還保險費。

如果您因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發生有嚴重影響的，對于本合同解除前發生的保險事故，我們不承擔給付保險金的責任，但應當退還保險費。

我們在合同訂立時已經知道您未如實告知的情況的，我們不得解除合同；發生保險事故的，我們承擔給付保險金的責任。

 

第十九條  我們合同解除權的限制

前條規定的合同解除權，自我們知道有解除事由之日起，超過 30 日不行使而消滅。自本合同成立之日起超過 2 年的，我們不得解除合同；發生保險事故的，我們承擔給付保險金的責任。

 

第二十條 未成年人身故保險金限制

為未成年子女投保的人身保險，因被保險人身故給付的保險金總和不得超過國務院保險監督管理機構規定的限額，身故給付的保險金額總和約定也不得超過前述限額。

 

第二十一條  年齡錯誤

您在申請投保時，應將與有效身份證件相符的被保險人的出生日期在投保單上填明，如果發生錯誤按照下列方式辦理：

1.  您申報的被保險人年齡不真實，并且其真實年齡不符合本合同約定投保年齡限制的，在保險事故發生之前我們有權解除合同，并向您退還保險單的現金價值。我們行使合同解除權適用“我們合同解除權的限制”的規定。

2.  您申報的被保險人年齡不真實，致使您實付保險費少于應付保險費的，我們有權更正并要求您補交保險費。若已經發生保險事故，在給付保險金時按實付保險費和應付保險費的比例給付。

3.  您申報的被保險人年齡不真實，致使您實付保險費多于應付保險費的，我們會將多收的保險費退還給您。

 

第二十二條  職業或工種變更

在本合同保險期間內且本合同有效，如果被保險人職業或工種發生變更，您或被保險人應在其變更之日起 10 天內，以書面形式將有關的變更通知我們。我們在收到有關變更的通知后，依下列約定處理：

一、如果被保險人變更的職業或工種，按照我們的職業和工種分類，其危險程度降低，我們自接到通知之日起，按日退還本合同最近一期已交保險費的差額，而我們對本合同應承擔的保險責任不變。

二、如果被保險人變更的職業或工種，按照我們的職業和工種分類，其危險程度增加，我們在接到您的通知后，自變更之日起，按日增收本合同最近一期已交保險費的差額，而我們對本合同應承擔的保險責任不變；如果您或被保險人未按上述的約定通知我們，發生保險事故時，我們按照已收保險費與應收保險費的比例給付保險金。

 

三、如果被保險人變更的職業或工種，按照我們的職業和工種分類，超過承保范圍的，我們不承擔本合同的保險責任，但按“附表三”的規定退還本合同的現金價值，同時本合同效力終止。

 

第二十三條  未還款項

我們在給付各項保險金、退還現金價值或返還保險費時，如果您有欠交的保險費或其他未還清款項，我們會在扣除上述款項及累積利息25后給付。

 

第二十四條  保險合同的終止

除本合同另有約定外，本合同的效力在發生下列情況之一時自動終止：

一、被保險人年滿 61 周歲后的首個保險單周年日26當天零時；

二、本合同期滿日當天零時，且我們不接受本合同續保；

三、我們已按本合同的約定給付身故保險金或殘疾、燒燙傷給付累計達到基本保險金額；

四、本合同內約定的其它終止情況。 

 

第二十五條  聯系方式的變更

為了保障您的權益，如果您的聯系方式（如聯系地址、聯系電話、電子郵箱等）發生變化，請及時通知我們。否則，我們將按已知的最后聯系方式與您聯系。

 

第二十六條  爭議處理

合同爭議解決方式由當事人在合同約定從下列兩種方式中選擇一種：

一、因履行本合同發生的爭議，由當事人協商解決，協商不成的，由當事人達成仲裁協議通過仲裁解決；

二、因履行本合同發生的爭議，由當事人協商解決，協商不成的，依法向人民法院起訴。

如果當事人選擇仲裁方式，應當達成仲裁協議并明確約定仲裁事項、仲裁機構。